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86岁患者血清钙起起伏伏52周,「主谋」究竟是什么?

2021-01-14 02:58  艾奇体育网

*本文所涉及专业部分,仅供医学专业人士阅读参考

近年来,维生素D缺乏已成为全球性的公共卫生问题[1]。老年人体内维生素D缺乏,不仅会使其骨密度下降,导致跌倒及相关性骨折的发生率增加,而且容易罹患微生物感染、代谢性疾病、心脑血管疾病和癌症等[2]。但是随着活性维生素D和大剂量维生素D制剂的应用,维生素D中毒病例也时有发生。

病例简介

王×,女性,86岁,因“反复头晕伴血压增高20余年”入院。现每日服用氨氯地平片(5mg),血压控制良好,否认有2型糖尿病和阿尔茨海默病等其他慢性疾病。入院时一般情况可,无明显食欲减退、疲乏寡言等不适。

入院

血钙为2.39mmol·L-1(参考值范围2.1~2.8mmol·L-1)、肌酐90μmol·L-1、血清25-羟基维生素D(25-OH-VD,化学发光法)为11.00μg·L-1,诊断为维生素D严重缺乏。予碳酸钙D3片[每片含维生素D3125IU和碳酸钙1500mg(相当于钙600mg),1片·d-1]和骨化三醇胶丸(即1,25二羟维生素D3,规格:每粒0.25μg,50μg·d-1)口服。

8周

复查血钙2.58mmol·L-1、肌酐89μmol·L-1、25-OH-VD11.50μg·L-1。在服用碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸的基础上,肌肉注射维生素D2针(60万IU,每4周注射1次)。血钙3.08mmol·L-1、肌酐106.0μmol·L-1、25-OH-VD为15.42μg·L-1,患者出现食欲减退、疲乏寡言等不适,但未引起主管医师重视。上述症状加重,测血钙为4.13mmol·L-1、肌酐236.8μmol·L-1,考虑维生素D中毒,立刻停止口服碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸,停止注射维生素D2针,并予补液等处理,患者厌食乏力等不适症状逐渐缓解。

21周

复查血钙为2.24mmol·L-1、肌酐132.1μmol·L-1,患者厌食乏力等不适症状消失。

22周

患者血钙为2.30mmol·L-1、肌酐112.5μmol·L-1,再次服用骨化三醇胶丸(50μg·d-1)。3天后,患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为2.84mmol·L-1、肌酐122.6μmol·L-1,故再次停服骨化三醇胶丸。停服骨化三醇胶丸后,患者厌食乏力等不适又逐渐缓解。

24周

复查血钙为2.31mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1。患者继续服用碳酸钙D3片(每日1片),并肌注维生素D2针,无食欲减退、疲乏寡言等不适。测血钙为2.40mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1、25-OH-VD为22.98μg·L-1,在口服碳酸钙D3片和肌注维生素D针的基础上,加服骨化三醇胶丸(25μg·d-1)。测血钙为2.36mmol·L-1、肌酐127.3μmol·L-1、25-OH-VD为21.88μg·L-1,患者也无厌食乏力等不适,改服骨化三醇胶丸(50μg·d-1),3天后患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为3.29mmol·L-1、肌酐147.3μmol·L-1,停服骨化三醇胶丸。患者厌食乏力等不适逐渐消失。复查血钙为2.73mmol·L-1、肌酐151.1μmol·L-1、25-OH-VD为29.11μg·L-1,停止肌肉注射维生素D2针(共600万IU),继续服用碳酸钙D3片。

52周

血钙为2.22mmol·L-1、肌酐118.9μmol·L-1,无食欲减退、疲乏寡言等不适。

图1患者52周血钙(serumcalcium)和血肌酐(serumcreatinine)的变化

骨化三醇

是诱发王大妈维生素D中毒的“主谋”

随着年龄增长,老年人肾脏1α羟化酶活性下降,所以即使血清25-OH-VD处于正常水平,仍有可能出现血清1,25(OH)2D合成不足,因此一般选择服用活性维生素D(骨化三醇)直接补充1,25(OH)2D[3]。但骨化三醇的治疗窗比较狭窄(即治疗剂量和中毒剂量接近),所以应从小剂量(25μg·d-1)开始服用,并注意定期监测血钙和血肌酐,观察患者有无厌食乏力等不适。但需要说明的是,服用骨化三醇胶丸,并不能升高血清25-OH-VD水平。以本患者为例,患者在41周开始服用骨化三醇胶丸(25μg·d-1)4周,未出现血钙和血肌酐升高,也有无厌食乏力等不适,但在改服骨化三醇胶丸(50μg·d-1)3天后,患者即出现厌食、乏力等不适,1周后查血钙(3.29mmol·L-1)和肌酐(147.3μmol·L-1)明显升高。维生素D2针(60万IU)

是诱发王大妈维生素D中毒的“帮凶”

每月肌注维生素D2针(60万IU)是提高高龄女性血清25-OH-VD水平的重要手段。已有研究表明,每注射肌注维生素D2针60万IU,约可使女性血清25-OH-VD水平升高2μg·L-1[4]。但肌注维生素D2针后,随着血清25-OH-VD水平的提高,机体内源性1,25(OH)2D合成增加,如果再摄入足量的外源性1,25(OH)2D(骨化三醇胶丸),就容易诱发中毒症状。以本患者为例,患者在肌注维生素D2(2粒)8周,未出现血钙肌酐增高,也无厌食乏力等不适,而在肌注维生素D2针8周后,出现上述维生素D中毒症状。

老年人维生素D中毒的预防和处理

为预防老年人维生素D中毒,一般不联用骨化三醇胶丸和维生素D2针。如的确需要联用,如对严重维生素D缺乏患者(25-OH-VD<12μg·L-1),则应减少骨化三醇胶丸的服用剂量,以每日服用1粒(0.25μg)为宜。在接受维生素D2针治疗期间,应注意定期检测血清25-OH-VD水平,如达到30μg·L-1,即应停止使用,否则随着血清25-OH-VD水平持续升高,可诱发高钙血症等维生素D中毒症状[5]。一旦出现中毒情况,应立刻停止补充维生素D(尤其是骨化三醇胶丸),并采取相应的排钙措施。一般来说,主要因为服用骨化三醇胶丸引起的中毒,其血钙和血肌酐常在停药后1周内恢复正常,食欲减退等症状也随之消失[5]。参考资料:[1]张晨阳,边平达,寿张轩,等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志,2019,38(5):280-286.[2]BruyereO,SlomianJ,BeaudartC,etal.PrevalenceofvitaminDinadequacyinEuropeanwomenagedover80years[J].ArchGerontolGeriatr,2014,59(1):78-82.[3]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2018,11(1):1-11.[4]杨其刚,钱素凤,边平达,等.维生素D2对高龄女性血清25-羟基维生素D的影响[J].中国临床药理学,2018,34(6):640-642.[5]廖祥鹏,张增利,张红红,等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南(2014年标准版)[J].中国骨质疏松杂志,2014,20(9):1011-1030.-End-
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