86岁患者血清钙起起伏伏52周，「主谋」究竟是什么？

*本文所涉及专业部分，仅供医学专业人士阅读参考

近年来，维生素D缺乏已成为全球性的公共卫生问题[1]。老年人体内维生素D缺乏，不仅会使其骨密度下降，导致跌倒及相关性骨折的发生率增加，而且容易罹患微生物感染、代谢性疾病、心脑血管疾病和癌症等[2]。但是随着活性维生素D和大剂量维生素D制剂的应用，维生素D中毒病例也时有发生。

病例简介

王×，女性，86岁，因“反复头晕伴血压增高20余年”入院。现每日服用氨氯地平片（5mg），血压控制良好，否认有2型糖尿病和阿尔茨海默病等其他慢性疾病。入院时一般情况可，无明显食欲减退、疲乏寡言等不适。

入院

血钙为2.39mmol·L-1（参考值范围2.1～2.8mmol·L-1）、肌酐90μmol·L-1、血清25-羟基维生素D（25-OH-VD，化学发光法）为11.00μg·L-1，诊断为维生素D严重缺乏。予碳酸钙D3片[每片含维生素D3125IU和碳酸钙1500mg（相当于钙600mg)，1片·d-1]和骨化三醇胶丸（即1，25二羟维生素D3，规格：每粒0.25μg，50μg·d-1）口服。

8周

复查血钙2.58mmol·L-1、肌酐89μmol·L-1、25-OH-VD11.50μg·L-1。在服用碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸的基础上，肌肉注射维生素D2针（60万IU，每4周注射1次）。血钙3.08mmol·L-1、肌酐106.0μmol·L-1、25-OH-VD为15.42μg·L-1，患者出现食欲减退、疲乏寡言等不适，但未引起主管医师重视。上述症状加重，测血钙为4.13mmol·L-1、肌酐236.8μmol·L-1，考虑维生素D中毒，立刻停止口服碳酸钙D3片和骨化三醇胶丸，停止注射维生素D2针，并予补液等处理，患者厌食乏力等不适症状逐渐缓解。

21周

复查血钙为2.24mmol·L-1、肌酐132.1μmol·L-1，患者厌食乏力等不适症状消失。

22周

患者血钙为2.30mmol·L-1、肌酐112.5μmol·L-1，再次服用骨化三醇胶丸（50μg·d-1）。3天后，患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为2.84mmol·L-1、肌酐122.6μmol·L-1，故再次停服骨化三醇胶丸。停服骨化三醇胶丸后，患者厌食乏力等不适又逐渐缓解。

24周

复查血钙为2.31mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1。患者继续服用碳酸钙D3片（每日1片），并肌注维生素D2针，无食欲减退、疲乏寡言等不适。测血钙为2.40mmol·L-1、肌酐113.1μmol·L-1、25-OH-VD为22.98μg·L-1，在口服碳酸钙D3片和肌注维生素D针的基础上，加服骨化三醇胶丸（25μg·d-1）。测血钙为2.36mmol·L-1、肌酐127.3μmol·L-1、25-OH-VD为21.88μg·L-1，患者也无厌食乏力等不适，改服骨化三醇胶丸（50μg·d-1），3天后患者又出现厌食乏力等不适。复查血钙为3.29mmol·L-1、肌酐147.3μmol·L-1，停服骨化三醇胶丸。患者厌食乏力等不适逐渐消失。复查血钙为2.73mmol·L-1、肌酐151.1μmol·L-1、25-OH-VD为29.11μg·L-1，停止肌肉注射维生素D2针（共600万IU），继续服用碳酸钙D3片。

52周

血钙为2.22mmol·L-1、肌酐118.9μmol·L-1，无食欲减退、疲乏寡言等不适。

图1患者52周血钙（serumcalcium）和血肌酐（serumcreatinine）的变化

骨化三醇

是诱发王大妈维生素D中毒的“主谋”

随着年龄增长，老年人肾脏1α羟化酶活性下降，所以即使血清25-OH-VD处于正常水平，仍有可能出现血清1,25(OH)2D合成不足，因此一般选择服用活性维生素D（骨化三醇）直接补充1,25(OH)2D[3]。但骨化三醇的治疗窗比较狭窄（即治疗剂量和中毒剂量接近），所以应从小剂量（25μg·d-1）开始服用，并注意定期监测血钙和血肌酐，观察患者有无厌食乏力等不适。但需要说明的是，服用骨化三醇胶丸，并不能升高血清25-OH-VD水平。以本患者为例，患者在41周开始服用骨化三醇胶丸（25μg·d-1）4周，未出现血钙和血肌酐升高，也有无厌食乏力等不适，但在改服骨化三醇胶丸（50μg·d-1）3天后，患者即出现厌食、乏力等不适，1周后查血钙（3.29mmol·L-1）和肌酐（147.3μmol·L-1）明显升高。维生素D2针（60万IU）

是诱发王大妈维生素D中毒的“帮凶”

每月肌注维生素D2针（60万IU）是提高高龄女性血清25-OH-VD水平的重要手段。已有研究表明，每注射肌注维生素D2针60万IU，约可使女性血清25-OH-VD水平升高2μg·L-1[4]。但肌注维生素D2针后，随着血清25-OH-VD水平的提高，机体内源性1,25(OH)2D合成增加，如果再摄入足量的外源性1,25(OH)2D（骨化三醇胶丸），就容易诱发中毒症状。以本患者为例，患者在肌注维生素D2（2粒）8周，未出现血钙肌酐增高，也无厌食乏力等不适，而在肌注维生素D2针8周后，出现上述维生素D中毒症状。

老年人维生素D中毒的预防和处理

为预防老年人维生素D中毒，一般不联用骨化三醇胶丸和维生素D2针。如的确需要联用，如对严重维生素D缺乏患者（25-OH-VD＜12μg·L-1），则应减少骨化三醇胶丸的服用剂量，以每日服用1粒（0.25μg）为宜。在接受维生素D2针治疗期间，应注意定期检测血清25-OH-VD水平，如达到30μg·L-1，即应停止使用，否则随着血清25-OH-VD水平持续升高，可诱发高钙血症等维生素D中毒症状[5]。一旦出现中毒情况，应立刻停止补充维生素D（尤其是骨化三醇胶丸），并采取相应的排钙措施。一般来说，主要因为服用骨化三醇胶丸引起的中毒，其血钙和血肌酐常在停药后1周内恢复正常，食欲减退等症状也随之消失[5]。参考资料：［1］张晨阳，边平达，寿张轩，等.老年人维生素D缺乏的现状和对策[J].中国新药与临床杂志，2019，38（5）：280-286.［2］BruyereO，SlomianJ，BeaudartC，etal.PrevalenceofvitaminDinadequacyinEuropeanwomenagedover80years[J].ArchGerontolGeriatr，2014，59(1):78-82.［3］中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会.维生素D及其类似物临床应用共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（1）：1-11.［4］杨其刚，钱素凤，边平达，等.维生素D2对高龄女性血清25-羟基维生素D的影响[J].中国临床药理学，2018，34（6）：640-642.［5］廖祥鹏，张增利，张红红，等.维生素D与成年人骨骼健康应用指南（2014年标准版）[J].中国骨质疏松杂志，2014，20（9）：1011-1030.-End-
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