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47人诈骗医保基金4600多万,盯上的多是骨科心脑血管科药品

2020-09-15 17:37  艾奇体育网

47名被告人,犯罪金额4600多万元,平均到每个人身上,将近百万。北京市二中院上午召开新闻发布会,通报了从去年8月到今年8月的一年间,诈骗医保基金犯罪案件的审理情况。

一年之中,二中院审理了35件此类案件,罪犯们将老百姓视为“救命钱”的医保基金,通过钻规则漏洞、搞商业贿赂、上下串通等多种方式骗进自家腰包,威胁到医疗事业的生命线,严重损害了国家基本医疗保障体系。据通报,这些罪犯中,一人被判处无期徒刑,并处没收个人全部财产,五人被判处十年以上有期徒刑。

法院调研发现,诈骗医保基金的方式主要有五大类,包括:

医疗机构工作人员诈骗医保基金——医保定点医疗机构工作人员,采取虚构医药服务、伪造医疗收费单据、虚开发票、将个人负担的医疗费用计入基金支付范围、挂名住院等方式;

医生参与骗取——个别医生故意伪造住院记录、开药记录,与医院其他工作人员串通,就报销的医保基金费用进行分成。还有个别医生明知他人是冒名就诊的“药贩子”,不定期接受贿赂,为“药贩子”大量开药;

冒用他人医保卡、大量开药——通过上家大量收集他人医保卡,到医院冒名就诊,持同一医保卡到不同医疗机构大量开药,或持同一医保卡开具多个门诊科室的药物,药物一般为心脑血管、高血压、糖尿病、骨科相关慢性病用药,加价卖给非法收购药品的下游犯罪分子。一般情况下,个人使用医保卡购买药品时,负担药费总价的10%-30%,而出卖价格为药价总额的50%-60%,中间赚取药价的20%至50%;

大量收集医保卡——明知他人使用医保卡进行冒充就诊等诈骗犯罪活动,而大量收集医保卡供他人使用,赚取医保卡租赁费或犯罪提成;

非法大量收集药品——这是诈骗医保获取药品犯罪的下游犯罪,行为人或者事前共谋诈骗医保基金,约定事后收购药品,或者事前无共谋,但明知是犯罪所得药品而收购、分销,或者没有获得买卖药品许可而收购药物。

诈骗医保基金涉及药品生产企业、医保定点医院、处方医生、持卡患者和赃款折现多个环节,各环节之间及内部往往相互勾结,共同骗取医保。由于医保卡使用数据浩如烟海,从中甄别出有犯罪线索并不容易,作案隐蔽性较强。

从案发情况看,仅有1件是自首,4件是医保主管部门通过大数据系统发现医保卡使用异常的线索后主动查处,其他的30件,占比86%的案件都是同案人员举报、交代而得到查处,“一查一串”现象明显。而这些人举报的原因,也多是他们因其他犯罪被公安机关查处后才交代,或因涉嫌医保卡使用异常被公安机关传唤后供述。

二中院表示,这些案件中,人均涉案犯罪金额近100余万元,个别犯罪团伙人均涉案金额高达300余万元。造成涉案金额如此巨大的主要原因是,案件长时间未得到查处,平均作案时间超过2年,最长的达7年;犯罪所针对的一般是单价较高、使用需求量较大的骨科、心脑血管科室等药品或诊疗服务。

法官表示,无论何种手段的医保诈骗,最终都需要大量医保卡消费套现。根据相关规定,医保卡只能本人使用,出租、出借医保卡的,应依法退还资金并处罚,明知他人进行诈骗犯罪仍提供医保卡的构成共同犯罪,但部分参保居民法律意识淡漠,为了几百上千元的蝇头小利违反法律规定,造成国家医保基金的巨额损失。

医生在开药的时候,漏洞也相当明显。例如,开药时未核对身份。根据相关规定,医生诊断开药时,需核对卡人是否对应,但部分医生疏于核对,或因系熟人、曾拿过“好处”等原因而未尽到核对责任。日常就医中,一些行动不便的老人会让亲属朋友代为开药,医生通常不会审查、记录代开药人身份情况,客观上也难以审查代开药的人是否系老人亲属抑或是职业“药贩子”,从而冒名就诊有了可乘之机。

此外,不同医院间缺乏联查机制。根据相关规定,急诊一次性开药量不超过3天,一般情况不超过7天,病人行动不便等情况不超过14天,高血压、糖尿病等慢性病药品,一次性可开一个月的服用量。但是在部分案件中,行为人同一天或几天内辗转多个医院开出同一类药品,如果不同医院之间有即时联查途径,则其难以短时间内大量开药。

通过诈骗虚开的药品最终通过非正常渠道流入药店、医院等药品销售单位,药品是特许经营,药品销售单位为了经济利益,从非正常渠道进货,充当了诈骗医保基金犯罪链条的重要一环。

法官建议,要禁绝此类案件,首先要加强对医保参保居民的法治教育,对违规出借、出租医保卡的持卡人,要加大行政处罚力度,视情况给予暂停一段时间医保待遇的处罚,构成犯罪的要追究刑事责任。

对代开药的情况,在制度规定上明确代开药人要身份留痕,严格执行一次性开药量的规定,尽量防止一次性大量开药的情况。医保局等主管部门应进一步加强大数据分析建设,运用科技手段加强异常医保卡的筛选、检查力度,对药品生产企业、医院、药店、持卡人进行大数据动态管理,构建模型,分析异常动态,确保及时发现相关犯罪。

【案例链接】

案例一:医疗机构工作人员骗取医保基金

某社区卫生站系北京市医保定点医疗机构,自2011年自2017年,该卫生站法人代表张某、药房负责人王某、会计孙某、护士李某共谋,采用伪造药品入库登记、虚假录入药品数量、虚假挂号等方式骗取医保基金共计3000余万元。

法院经审理认为,被告人张某、王某等人以非法占有为目的,使用虚开药品等方式骗取国家医保基金,数额特别巨大,其行为均已构成诈骗罪,依法应予惩处。对被告人张某判处无期徒刑,对王某判处有期徒刑十四年,对王某判处有期徒刑三年,对孙某判处有期徒刑三年、缓刑三年。

案例二:冒用他人医保卡,大量开药

被告人李某、李某某系父子关系,2016年至2018年间,二被告人通过收集程某等人的医保卡,到医院冒名就诊,虚开大量处方药物后对外加价出售,骗取国家医保基金103万余元。

法院经审理认为,二被告人虚构事实,隐瞒真相,骗取国家医保基金,数额特别巨大,其行为均已构成诈骗罪,依法应予惩处。对被告人李某判处有期徒刑十一年,对被告人李某某判处有期徒刑九年。

案例三:大量收集医保卡,供他人诈骗使用

被告人田某在2015年至2018年间,收集张某等十余人的医保卡,提供给他人到医院冒名就诊虚开大量药品,骗取国家医保基金23万余元。

法院经审理认为,被告人田某明知他人进行诈骗医保基金的相关犯罪,仍为其提供医保卡,其行为已构成诈骗罪,依法应予惩处。鉴于田某已退赔全部损失,判处有期徒刑一年十个月。

案例四:大量收购诈骗医保虚开的药品

2018年3月至2018年8月期间,被告人路某违反国家药品管理法律法规,在未取得药品经营许可证的情况下,非法收购复方丹参滴丸、硫酸氢氯吡格雷片、阿卡波糖片等药品,其中大部分系冒名就诊所虚开药品,后加价非法销售。侦查机关在其家中查获药品80余种,价值人民币19万余元。

法院经审理认为,被告人路某违反国家药品管理法律法规,未取得药品经营许可证,非法经营药品,情节严重,其行为已构成非法经营罪,依法应予惩处。对其判处有期徒刑二年。

来源:北京日报客户端|记者安然

编辑:王雯淼

流程编辑:郭丹


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